(Bragt første gang i Ugeskrift for Læger 30.september 2019).
Hvis du ikke har set filmen ”Precious” endnu, så gør det.
Ellers er der fare for at du ikke forstår hvad narrativ intersektionalitet
betyder. Du kan vælge at læse videre, det synes jeg du skal, men nu er du advaret.
Udsatte og marginaliserede patienter har det svært i
sundhedsvæsnet. De har svært ved at finde væsnet og komme ind, de har svært ved
at finde rundt i det, får ikke altid den mest relevante behandling og kommer ofte
ud af sundhedsvæsnet i en dårligere forfatning end de trådte ind med.
Mens der ikke er tvivl om at der er social ulighed i hvem
der bliver syge, så har der været mindre fokus på hvorfor og hvordan
sundhedsvæsnet bidrager til ulighed i sundhed. Lægers stereotypier, kategoriseringer,
implicit bias, forhåndsforståelser, generaliseringer, idiosynkrasier og
antipatier er kendte faktorer, som er i spil.
Dét der ofte sker, er at sundhedsvæsnet, lægerne, lukker i
overfor komplekse patienter, i stedet for at lukke op for patientens
sammensatte problemstilling. Simple fordomme, teamets tempo, diagnosegarantier
og det skjulte curriculum udstyrer læger med teknikker til at skubbe patienter
videre. Der er intet i det moderne sundhedsvæsen, der faciliterer at læger
bruger tid på samspilsramte patienter med uklare og sammenfiltrede problemer. Læger
opfører sig som en mellemting mellem en østers der klapper i ved mindste angreb
og en struds, der tror den kan gemme sig ved at gemme hjernen i jorden. Patienterne
ved godt hvad der foregår i lægens hoved, men er vant til det og kommenterer
det ikke – sikkert af frygt for at miste den sidste rest af respekt hos lægen.
Men i deres tanker bliver læger der gemmer sig uinteressante.
Lægers opfattelse af patientfortællinger følger snævre
ortodokse binære regler: syg eller rask, normal eller unormal, typisk eller
atypisk, troværdig eller utroværdig, god patient eller dårlig patient. Lægelige
beslutningsprocesser følger forud programmerede beslutningstræer og retningslinjer
filtreret gennem det uformelle kliniske lærebogsstof. Men Patienters egne fortællinger,
narrativer, forstyrrer de sociale kategorier som læger navigerer efter. Ét tal
kan skabe tydelige fænotypiske billeder på lægens nethinde, f.eks. et stærkt
forhøjet levertal, blodsukker eller BMI, fordi den biomedicinske betydning af
tallet gennem social læring er blevet kædet sammen med en social kategori:
stædig alkoholiker, ligeglad non-compliant diabetiker eller en selvforskyldt
meget overvægtig patient. Læger lærer hurtigt at tænke i interessante og
uinteressante patienter i deres kliniske virke og i fremlæggelsen af patienter som
det tydeligt kom frem i det første studie om socialiseringen af yngre læger fra
1962 (Boys in White)1. Senere beskrev Terry Mizrah 1985 de værktøjer
unge læger tilegner sig for at komme af med de uinteressante patienter og
dermed skabe sig en identitet som den dygtige læge (Getting Rid Of Patients)2.
Desværre er det ofte de komplekse og sårbare patienter der kategoriseres som uinteressante
– selvom de i virkeligheden er alt andet end uinteressante. Kategoriske
patientopfattelser hjælper hverken lægen eller patienten.
Et godt eksempel er den 16-årige Claireeca Precious Jones i
filmen ”Precious”3,4. Hun er en overordentlig overvægtig ikke
specielt køn pige, med et ladt frastødende udtryk, hun sover i timerne i
gymnasiet og bevæger sig uendeligt langsomt. Men hun er også mor til et barn -
et barn der er resultatet af faderens voldtægt af Precious, så Precious er,
udover at være en stereotyp teenagemor, også er et incestoffer. Hjemme er hun
mor for sin personlighedsforstyrrede mor, der kun har to kompetencer: at skælde
ud og skælde endnu mere ud. Precious er ud af en ludfattig afro-amerikansk
familie, hvor ingen har gået mere end 6 år i skole. Precious er udelukket fra
fællesskabet pga. sin overvægt, hudfarve, sociale herkomst, manglende
læsefærdigheder og manglende forhandlingskompetencer. Hendes klassekammerater
isolerer hende og hun har ingen fremtid. Precious kan spille de nødvendige spil
overfor den kommunale sagsbehandler, så hendes søn ikke tages fra hende. En
læge på det lokale sundhedscenter er interesseret i hendes historie og en
nyuddannet skolelærer motiverer Precious til at skrive sin stil som sin egen
historie. Precious har mange historier der krydser hinanden, væver sig ind i
hinanden og forstærker hinanden. Hver især kan de danne basis for en
kedsommelig stereotyp patienthistorie der ville berettige til betegnelsen ”en
uinteressant patient”, men samlet set beskriver de samspillet mellem sociale
faktorer og det unikke i samspillet der gør Precious til en interessant
patient, der er meget mere end overvægtig, doven og kedelig. De enkelte
narrativer gør ikke Precious nogen gavn, men de krydsende, intersektionelle,
narrativer gør hende unik og tilbyder en lang række muligheder for
sundhedsfaglig intervention. Precious er alt det du ikke ved du ikke ved.
Patienter er kun uinteressante fordi sundhedsvæsnet som organisation ikke ved
hvad de skal stille op med dem – som mennesker der de altid interessante
garnnøgler af selvmodsigelser, styrker og svagheder. Som teoretikere mister vi
fornemmelsen for særpræg og påtvinger patienter normalitet ved at afmontere
deres fortællinger fra patienthistorien i lægejournalen. Tænk på Precious næste
gang du møder en uinteressant patient: din narrative ydmyghed og følsomhed for
de krydsende fortællinger gør dig til en interessant læge for patienter der
ligner Precious.
1.
Becker,
Howard Saul, ed. Boys in white: Student culture in medical school. Transaction
publishers, 2002.
2.
Mizrahi,
Terry. "Getting rid of patients: contradictions in the socialisation of
internists to the doctor‐patient relationship." Sociology of health
& illness 7.2 (1985): 214-235.
3. Precious: Based on the Novel “Push”
by Sapphire, directed by Lee Daniels (Santa Monica, CA: Lionsgate
Entertainment, 2009), DVD.
4. Downs Jim. Are we all Precious?
Chron High Educ. 13. December 2009. Http://chronicle.com/article/Are-We-All-Precious-/49458.
