Patienter udebliver, og igen og igen overvejer politikere at indføre dummebøder, hvis patienter udebliver. Men det virker ikke og skaber ulighed, og næsten halvdelen af udeblivelserne skyldes hospitalerne og sundhedsvæsenet selv
Bøder til patienter, der udebliver, virker ikke og har en social slagside.
Bøder bygger på en mangelfuld forståelse af sundhedsvæsnets egen rolle i udeblivelser, og hvordan patienter oplever mødet med sundhedsvæsnet. Bøder vil kun forværre den aktuelle situation. Men der er løsninger, som ovenikøbet kan bringe patienterne mere i centrum af det sundhedsvæsen, der så gerne vil forstå patienterne, men har så svært ved det.
Udeblivelser er et meget komplekst problem, og det løses ikke med pisk. Problemet skal forstås i en samlet helhed, hvor sundhedspolitikere og de ansatte i sundhedsvæsnet fordomsfrit inddrager deres egen rolle og adfærd, sammen med økonomi, organisation, geografiske forhold og den evidens, der faktisk er på området (1).
I psykiatrien er man begyndt at få øjnene op for hvilken rolle, kvaliteten af den terapeutiske alliance har i udeblivelser, sammen med patientens opfattelse af hvor effektiv og behjælpelig psykiateren er, og om patienten tidligere har fået skældud for at glemme medicinen eller en aftale (2).
Men vi har ikke tidstro dynamiske målinger af patienttilfredshed efter hver kontakt, og derfor har vi ingen informationer om betydningen af de relationelle forhold i udeblivelser.
Hospitalet fejler
Patienter, der udebliver, har hyppigere fået en aftale med kortere varsel end andre patienter, ligesom de hyppigere er udsat for, at hospitalet har ændret deres aftale med kort varsel, og at kommunikationen med sygehuslægen var mindre god. En ud af tre udeblivelser skyldes således mangelfuld eller forkert hospitalsadministration af patientaftaler (breve ikke sendt, forkerte tider, forkert booking, brev når frem efter aftale, forkert mødested) (3).
En hudklinik fandt ud af, at mange udeblivelser skyldtes unødvendige kontroller, kontroller patienterne ikke havde bedt om eller lavt udbytte af tidligere kontrol (4). Samme klinik reducerede udeblivelser ved at have åbne klinikker og selvbooking. I en stor undersøgelse af udeblivelser fra England fandt man at 25 procent af de udeblevne aktivt og vedholdende havde forsøgt at ændre deres aftale, men havde enten ikke held med at komme igennem, eller også blev deres anmodning ikke registreret og efterkommet (5).
I en kvalitativ undersøgelse blandt patienter fandt man, at de vanlige spørgsmål om årsager til patientudeblivelser ikke svarede til virkelighedens udfordringer. Patienter havde flere følelser end forventet omkring hospitalsbesøg, som kunne påvirke motivation: Patienter kunne være bange for lægen eller bange for at få skældud baseret på erfaringer. Patienter var ofte forvirrede over aftalesystemer, ombookninger og tvetydige breve. Patienter vurderer, om transport, angst, frygt for eventuelle indgreb, forventet udbytte og muligheden for negativ dialog samlet set er besøget værd (6).
En stor øjenafdeling fandt, at 27 procent udeblivelser skyldtes administrative sygehusfejl, mens otte procent skyldtes, at patienten faktisk havde aflyst aftalen eller bedt om at få en anden aftale uden at det var blevet registeret, Fem procent skyldtes, at transporten ikke dukkede op, og fire procent skyldtes, at patienten havde flere samtidige aftaler på sygehuset (7).
Et studie fandt, at udeblivelser ofte skyldtes meget lang ventetid i kombination med meget langvarige symptomer og foreslog, at sygehusene selv kunne reducere udeblivelser ved at reducere ventetid hos bestemte symptommønstre (8). En ud af fem udeblivelser skyldes mangelfuld kommunikation fra sygehusets side (9).
I en undersøgelse af udeblivelser fandt man, at 41 procent af udeblivelser skyldes fejl fra hospitalets side, bl.a. at patienterne ikke havde fået besked, at sygehuset selv havde aflyst aftalen uden at slette den, dobbelt booking i flere afdelinger, patienten har ikke bedt om tid, ingen parkeringspladser, eller at afdelingen var så forsinket, at patienten måtte forlade sygehuset pga. andre gøremål (10).
Et studie fandt at patienter, der var blevet set af en læge, som patienten ikke fandt erfaren nok, oftere udeblev end andre (11). I en anden undersøgelse af udeblivelser til kirurgisk kontrol efter traumeindlæggelse fandt man, at 37 procent af udeblivelser alene skyldtes, at kirurgen eller sygeplejersken ikke kommunikerede med hinanden og/eller patienten om aftalen, og at den derfor blev misforstået (12).
Dvs. at en række studier samstemmende finder, at minimum 35-40 procent af hospitalsudeblivelser skyldes en lang række fejl i kommunikation fra sygehusets side, fejl i patientadministration, ligegyldige sygehusaftaler, manglende tilgængelighed, nedsættende adfærd, langsomme postgange og andre administrative forhold, som patienter ikke er herre over, og derfor heller ikke skal bøde for.
Afhænger af lægen
Der er signifikant lavere udeblivelse ved tider om formiddagen end senere på dagen, og nogle henvisende læger har signifikant flere udeblivelser end andre (13). I psykiatrien har man også fundet, at risikoen for udeblivelse afhænger af hvilken læge, der har henvist patienten (14).
I en almen praksis blev patienter, der udeblev, spurgt næste gang, hvorfor de udeblev: Halvdelen angav personlige grunde som sygdom, dødsfald, rejse, eller at de ikke kunne få fri fra arbejde, 14 procent havde fået en forkert tid, eller fik først brevet efter aftalen (15).
Social slagside
Der er social slagside i udeblivelser fra f.eks. hjerterehabilitering, men det har man på Vejle Sygehus mindsket gennem tværsektoriel forløbskoordinering (16).
Etniske minoriteter er overrepræsenteret i udeblivelser, men ofte af andre årsager end majoritetsbefolkningen, hvor bl.a. transportbarrierer og manglende viden om hensigten med kontrollen er de væsentligste årsager (17). Vi fandt i Indvandrermedicinsk klinik i en kvalitativ undersøgelse, at udeblivelser hang sammen med læsefærdigheder, økonomi og transportforhindringer (18). I Indvandrermedicinsk klinik på Odense Universitetshospital fortæller patienterne nu, at de er bange for tolkegebyret:: At de ikke kommer til samtaler, hvor de ved, at, der ikke er bestilt tolk; hvor de har erfaring for, at der ikke er afsat god tid, eller hvor de har erfaring for, at de ikke forstår, hvad der foregår.
Minimum fem målrettede interventioner virker
Det besynderlige ved den politiske interesse for bøder til patienter er, at interventioner, der er målrettet de specialespecifikke årsager til udeblivelser, faktisk virker. En håndkirurgisk klinik etablerede et ambulatoriespor, der var åbent, og hvor patienter, der udeblev, selv kunne booke en tid, hvorved udeblivelser blev reduceret fra 16 procent til 11 procent (19).
En gastroenterologisk klinik på Herlev sygehus halverede antallet af udeblivelser med en telefonopringning en uge før aftalen (20).
Et review fandt, at telefonisk påmindelse i gennemsnit reducerede udeblivelser med 34 procent, men at automatiserede opkald virkede betydeligt dårligere end fysiske opkald (21). Børneafdelingen i Viborg ændrede deres retningslinjer og indførte påmindelse med sms. Det virker, mens børneafdelingen i Kolding, baseret på egne erfaringer, sendte påmindelsesbreve ude med signifikant effekt (Etniske minoritetspatienter er overrepræsenteret blandt udeblivere i alle undersøgelser (22).
I et Cochranereview dokumenteres det, at SMS, e-mail, frankerede svarkuverter med bekræftelse og selv-booking ambulatorier alle reducerer udeblivelser signifikant (23).
Der er med andre ord minimum fem veldokumenterede og simple interventioner, der alle nedbringer udeblivelser, og som sikrer lighed.
Sundhedsvæsenet bør gribe i egen barm
Jeg foreslår, at man bruger den viden og de værktøjer, vi allerede har, til at nedbringe antallet af udeblivelser i stedet for at udsætte udsatte patienter for endnu et forsøg med udeblivelsesgebyrer, der med garanti vil gøre dem endnu mere udsatte og øge uligheden i sundhed. Der er ikke ensartede årsager til udeblivelser mellem sygehusspecialerne eller i almen praksis, og løsningen er ikke one-size-fits-all. Regionerne må tilbage til evidensen og finde hullerne i den, før de kommer med unyttige løsninger.
Næsten halvdelen af udeblivelser skyldes administrative og kommunikative mangler i sundhedsvæsenet, dårlige oplevelser med sygehuspersonale og manglende viden i sundhedsvæsnet om, hvilke patienter der udebliver indenfor hvert speciale og hvorfor.
Sundhedsvæsenet bør gribe i egen barm, før man begynder at udstede dummebøder til patienter, der udebliver, fordi sygehusene ikke selv kan finde ud af bedre kommunikationen med patienterne. Patienter gider ikke komme til ligegyldige aftaler, de ikke har bedt om, og de ønsker ikke at få skældud. Hér der er et par lavt hængende billige frugter, som regionspolitikerne er velkomne til at plukke.
Ellers ender det med, at patienterne begynder at idømme sygehuset bøder.
(Bragt første gang i sundhedspolitisk tidsskrift 29.11.2019 - https://sundhedspolitisktidsskrift.dk/meninger/kommentarer/2779-maske-er-det-patienterne-der-skal-idomme-sygehuset-boder.html)
Referencer
1. Griffin, S. J. "Lost to follow‐up: the problem of defaulters from diabetes clinics." Diabetic Medicine 15.S3 3 (1998): S14-S24
2. Mitchell, Alex J., and Thomas Selmes. "Why don't patients attend their appointments? Maintaining engagement with psychiatric services." Advances in psychiatric treatment 13.6 (2007): 423-434
3. Mitchell, Alex J., and Thomas Selmes. "Why don't patients attend their appointments? Maintaining engagement with psychiatric services." Advances in psychiatric treatment 13.6 (2007): 423-434
4. Stone, Christopher A., et al. "Reducing non-attendance at outpatient clinics." Journal of the Royal Society of Medicine 92.3 (1999): 114-118
5. Neal, Richard D., et al. "Reasons for and consequences of missed appointments in general practice in the UK: questionnaire survey and prospective review of medical records." BMC family practice 6.1 (2005): 47
6. Lacy, Naomi L., et al. "Why we don’t come: patient perceptions on no-shows." The Annals of Family Medicine 2.6 (2004): 541-545
7. Potamitis, T., et al. "Non-attendance at ophthalmology outpatient clinics." Journal of the Royal Society of Medicine 87.10 (1994): 591
8. Dickey, William, and James I. Morrow. "Can outpatient non-attendance be predicted from the referral letter? An audit of default at neurology clinics." Journal of the Royal Society of Medicine 84.11 (1991): 662
9. Bottomley, W. W., and J. A. Cotterill. "An audit of the factors involved in new patient non‐attendance in a dermatology out‐patient department." Clinical and experimental dermatology 19.5 (1994): 399-400
10. Stone, Christopher A., et al. "Reducing non-attendance at outpatient clinics." Journal of the Royal Society of Medicine 92.3 (1999): 114-11
11. Murdock, A., et al. "Why do patients not keep their appointments? Prospective study in a gastroenterology outpatient clinic." Journal of the Royal Society of Medicine 95.6 (2002): 284-286
12. Aaland, Mary Oline, Kyle Marose, and Thein Hlaing Zhu. "The lost to trauma patient follow-up: a system or patient problem." Journal of trauma and acute care surgery 73.6 (2012): 1507-1511
13. Cohen, Arnon D., et al. "Health provider determinants of nonattendance in pediatric otolaryngology patients." The Laryngoscope 115.10 (2005): 1804-1808. Og Cohen, A. D., et al. "Nonattendance in a dermatology clinic–a large sample analysis." Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology 22.10 (2008): 1178-1183
14. Mitchell, Alex J., and Thomas Selmes. "A comparative survey of missed initial and follow-up appointments to psychiatric specialties in the United Kingdom." Psychiatric Services 58.6 (2007): 868-871
15. Verbov, J. "Why 100 patients failed to keep an outpatient appointment-audit in a dermatology department." Journal of the Royal Society of Medicine 85.5 (1992): 277
16. Hansen, V. B., Haslev, V. P., Kring, A., & Buch, M. S. (2014). Inter-sectoral coordination of rehabilitation can reduce the number of dropouts from chronic heart disease courses. Ugeskrift for laeger, 176(5)
17. Gatrad, A. R. "Comparison of Asian and English non-attenders at a hospital outpatient department." Archives of disease in childhood 77.5 (1997): 423-426. og Collins, Jacinta, Nick Santamaria, and Lexie Clayton. "Why outpatients fail to attend their scheduled appointments: a prospective comparison of differences between attenders and non-attenders." Australian Health Review 26.1 (2003): 52-63
18. Abdulkadir, Leila Saud, Ida Nygaard Mottelson, and Dorthe Nielsen. "Why does the patient not show up? Clinical case studies in a Danish migrant health clinic." European Journal for Person Centered Healthcare 7.2 (2019): 316-324
19. Stone, Christopher A., et al. "Reducing non-attendance at outpatient clinics." Journal of the Royal Society of Medicine 92.3 (1999): 114-118
20. Jeppesen, Maja Haunstrup, and Mark Andrew Ainsworth. "Telephone reminders reduced the non-attendance rate in a gastroenterology outpatient clinic." Dan Med J 62.6 (2015): A5083
21. Hasvold, Per E., and Richard Wootton. "Use of telephone and SMS reminders to improve attendance at hospital appointments: a systematic review." Journal of telemedicine and telecare 17.7 (2011): 358-364
22. Kruse, L. V., L. G. Hansen, and C. Olesen. "Udeblivelse fra aftale i børneambulatoriet." Ugeskr Laeger 171 (2009): 1372-5 og Kofoed, Poul-Erik, Lene Mølgaard Hansen, and Jette Ammentorp. "Udeblivelser fra et børneambulatorium reduceres ved hjaelp af påmindelsesbreve: Et interventionsstudie." Ugeskrift for læger 171.17 (2009): 1368-71
23. Atherton H, Car J, Meyer B. Email for the management of healthcare appointments and attendance reminders. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 3. Art. No.: CD007981. DOI: 10.1002/14651858.CD007981
