Man kan styre mænds vildfarne urinstråler ved hjælp af
kærlige skub, beslutningsarkitekter og nudging brigader, men kan man skubbe
patienter ud af ulighedens fattige valg?
Hunde vælger ikke
kødben fordi de synes det er det bedste valg – de bliver bare aldrig tilbudt et
ordentligt stykke kød (afrikansk ordsprog).
I jagten på teknologiske fix i sundhedsvæsenet, der kan spare
penge, forhindre udeblivelser, reducere spild, udjævne ulighed i sundhed og øge
folkesjælens sundhed er vi nu nået til nudging-teknikken.
Nudging skal umærkeligt skubbe eller puffe os i retning af ”det rigtige, sunde, valg” officielt uden
direkte at indskrænke vores valgmuligheder. Danske regioner og etisk råd
afholdt d. 19. maj et møde om nudging
med internationale eksperter.
Puffe brigader
Og rundt om nudging er en industri poppet op af jorden som
små svampe: firmaer, der uddanner nudgere så som I
nudge you (andre kalder dem adfærdsdesignere).
Økonomiske adfærds eksperter skriver nu bøger om de
sunde valg, rigdom og livsglæde og bliver rådgivere for
verdens største ledere. EU har flere store projekter der skal øge viden om teknikker til adfærdsændringer. Der kaldes
til global adfærds ændring - Obama har ligefrem ansat en hel nudging
brigade, og David Cameron oprettede i 2010 the behavioural Insights Team.
Sidstnævnte team skulle få folk til at søge mere sund livsstil, betale mere i
skat og give mere til godgørende formål. Obamas og Camerons teams var bemandet
med adfærdsøkonomer fra reklame branchen og erfarne indenfor social marketing(1).
Mange kritikere har bemærket at nudging er en stærkt forsimplet og ineffektiv
måde at ændre adfærd på og hvis nudging strategien anvendes uden tilstrækkelig
viden om den konkrete sociale sammenhæng risikerer den med stor sandsynlighed
at frastøde mere end
den samler. Sociologiske kritikere påpeger endvidere at det er uklogt, at
forlige sig på kun én metode, da social adfærd ændres ad meget forskellige veje
afhængigt af en lang række velbeskrevne faktorer. Imens føler mange ad nudging
ideens ofre sig egentlig mest som forsøgskaniner i statslige
adfærdseksperimenter.
Sundhed handler om at ændre individuel livsstil gennem
oplysning om risikofaktorer (usikker sex, overspisning, for meget mad,
stillesiddende arbejde, bevægelsesmangel, alkohol). Efterlever man ikke de
ansvarlige råd er man en doven fråser - et offer for simpel lyst og moralsk
forfald. Tidligere har man forsøgt sig med social marketing, men det viste sig
dyrt og ineffektivt. Den ny-liberale paternalistiske idé er, at det er nemmere
og billigere at snyde mennesker til at tage det gode sunde valg, end det er at
forklare dem det. Men er det nu rigtigt?
For god ordens skyld: jeg har ikke noget imod nudging – alt
tyder på at intelligent brug af adfærdspsykologi kan få os til at tage de
rigtige valg i livet i
mange sammenhænge. Men nudging bygger på en middelklasse tankegang, der
bygger på erfaringer fra en i forvejen påvirkelig befolkningsgruppe med
forudsigelige værdier, valgmuligheder og en kultur der netop faciliterer
nudging. Lige pludselig står den på ironman, rygestop, stenalder mad og
powerstep og vips så fornemmer man at man ikke er en del af festen før man
vinterbader, altid tager off-pist og løber maraton i Mexico. Man opdager det
næste ikke, valget ér næsten taget for en, men det står dig frit for ikke at
komme til festen.
Bagslag
Nudging effekten kan give uforudsigeligt bagslag så initiativet
direkte modarbejdes af dem der ikke bryder som om målet med kampagnen: i USA
brugte demokratiske borgere mindre strøm men republikanske borgere mere strøm i
forbindelse med en strøm-nudging kampagne for at reducere strømforbruget. Kampagnen
en 0-effekt fordi dens ophavsmænd ikke har tilstrækkelig sociologisk
forståelse. En australsk vaccinations kampagne der gjorde brug af nudging
teknikken endte med at forstærke polariseringen så modstandere
blev endnu kraftigere modstandere. Nudging er en økonomisk og
forbrugsmæssig adfærds styrings mekanisme, der nu forsøges på
folkesundhedsområdet. Det er tanken at ved at styre de valgmuligheder man
stilles overfor tager den enkelte mere ansvar for valgene i deres eget
livsprojekt. Med udgangspunkt i den enkelte og dennes meget nære miljø er der
stor risiko for at de sociale determinanter for sundhed overses, som
det har været set i USA, hvor budskabet ramte socialt ved siden af. Etisk råd er heller ikke ubetinget begejstret. Adfærdspsykologien,
der underbygger nudging teorien, har desuden lidt nogle gevaldige nederlag de
senere år, efter det har vist sig svært at reproducere flere
større studier. Problemet er, at præmisserne for nudging risikerer funktionelt
at umyndiggøre og marginalisere befolkningsgrupper, der ikke forstår eller
deler de værdier der er i fokus – netop de grupper med den største sociale
ulighed: Der bor fattige, men glade, bønder klods op ad Tjernobyl værket fordi
jorden er billig, de fattige/kort uddannede bor i byområder, hvor der er flere
fastfood kæder, fattige har sværere ved at overskue valgmuligheder. Nudging er
ikke et quick-fix eller magic-bullet (2),
og det kan næppe rette op på social ulighed i sundhed eller resultatet af
”wicked politics” og det ændrer ikke på at de valgmuligheder den enkelte ser hænger
sammen med uddannelse og værdierne i ens sociale netværk. Nudging kan i klinisk
sammenhæng endog være i strid med det informerede samtykke (3).
Det hører til sjældenheder at man i klinisk sammenhæng er 100 % enige om hvad
det gode valg er (når vi kommer udover tobak, alkoholmisbrug og fedme) og der
vil være stærke interesse grupper der hver peger på modsatrettede gode valg. Værdier
og valg afhænger for patienter af kontekst og de umiddelbare konsekvenser, mens
det for fagfolk kan have et længere (ikke så klart patient-) perspektiv og for
politikere kan der være økonomiske (og valgmæssige) aspekter der præger det
gode valg.. Der skal mere viden til før nudging giver mening: Unge bruger gerne
300 kr på et cover til deres smartphone, men nægter at bruge 5 kr på et kondom.
Nudge er et engelsk ord, der betyder at puffe – et venligt
klap eller skub, en lille albue i siden for at skærpe opmærksomheden. Nudging
hjælper dig med at tage
det rigtige valg (hvad det rigtige så end måtte være) ved at
ændre på dit ”valg
miljø” og dermed fremmer adfærd
vi gerne vil have mere af. Nudging betyder at kloge beslutningstagere
justerer og indskrænke de valgmuligheder ”almindelige” ikke-eksperter (os alle
sammen) får at vælge imellem. Baseret på statistik, analyser og eksperimenter
kan kloge beslutningstagere indsnævre
og effektivisere vores valg så vi ikke lader os forlede. Forudsætningen for
nudging er at patienter og borgere er autonome irrationelle forbrugere, eller hulemænd i habitter, der er blinde for
de gode valg. Deres valg er spontane, og beslutningsprocessen foregår
uafhængigt af sociale rammer. Antagelsen bag nudging er at mennesker er
bevidstløse får, der ændrer adfærd som lemminger: vi gør som de andre vi plejer
at sammenligne os med. Nudging taler
til krybdyrhjernen. Nudging anses af nogle for at være en bevidst
umyndiggørelse og taler til det lille barn der leder efter råd,
beslutningsstøtte og sikkerhed hos de voksne. Mål og metoder styres af
valgarkitekternes moral og værdier, som ikke er til diskussion i det offentlige
rum. I stedet for et informeret valg stilles man overfor meget simple valg:
trappen eller elevatoren, Marsbar eller banan. Nudging spiller på willfull
blindness: den præmis der opstilles accepteres blindt, mens andre muligheder
& præmisser, undertrykkes. Vi er ikke borgere, mennesker eller patienter –
vi er slet og ret forbrugere hvis adfærd og valg kan styres – den liberale drøm
omsat til et trick. Nudging bygger mere eller mindre bevidst på basale
menneskelige mekanismer som skyld, skam, stigma, ansvar og uvidenhed – og så en
idé om det fælles gode vi alle er enige om. Problemet er bare at ikke alle
befolkningsgrupper ser de samme valgmuligheder. Den liberale paternalistiske
idé om, at i nudging valget, er vi alle lige, er måske selve problemet med
nudging. I en ny udgave af Walter Mirshels
Marshmellow studie viste det sig at fattige og kort uddannede ikke kunne
udskyde at spise deres skumfidus, fordi det er det man lærer af fattigdom: det
er bedre at spise når der er mad end
at vente på at andre spiser ens mad. Nudging virker ikke så godt på dem der har
mest brug for det. Kan man skubbe fattige og kort uddannede væk fra de
sparsomme valg de har? Mere om det i næste blog.
1. Mols F, Haslam SA,
Jetten J, Steffens NK. Why a nudge is not enough: A social identity critique of
governance by stealth. European Journal of Political Research.
2015;54(1):81-98.
2. Cotterill
S, Moseley A, Richardson L. Can nudging create the Big Society? Experiments in
civic behaviour and implications for the voluntary and public sectors.
Voluntary Sector Review. 2012;3(2):265-74.
3. Holm S, Ploug T. “Nudging” and informed
consent revisited: Why “nudging” fails in the clinical context. The American
Journal of Bioethics. 2013;13(6):29-31.
