Kunsten at gøre guld til bly: sygdomsforebyggelse blandt voksne er meningsløst

(Bragt første gang i Ugeskrift for Læger)

It is easier to build strong children than to repair broken men (Frederick Douglass)

Forleden var der sundhedsdebat på Syddansk Universitet i forbindelse med forskningens døgn. Et panel med 9 deltagere, forskere, politikere og en hospitalsdirektør, skulle sammen med publikum prøve at finde svar på spørgsmålet: hvem har ansvaret for sundheden?.

Men, dét der kom til at præge debatten var en diskussion af det individuelle ansvar kontra sundhedsvæsenets/politikernes rolle i sygdomsforebyggelse og behandling. Dét der slog mig i løbet af debatten var at vi altid automatisk tænker og taler om voksne når vi taler om sygdomsforebyggelse og ansvar. VI bruger al vores energi, tid og penge på at ændre på urokkelige voksne æsler, der er overvægtige, ryger og sidder stille dagen lang. Men de voksne er måske i virkeligheden et helt forkert fokus, hvis man ser på videnskaben. Sandsynligheden for at vi rammer rigtigt med vores kampagner er nemlig næsten 0. Og det er der flere grunde til.

Et stort nyt engelsk studie har netop vist at sygdoms screening for hjerte-kar sygdom hos personer over 40 år ikke kan betale sig –de finder ikke noget blandt dem de undersøger. Kun hver 5. af dem der burde deltage deltog og det var de raske der deltog. Sundhedskampagner virker strengt taget kun på dem der alligevel er modtagelige for adfærds ændringer: de rige, kloge og højt uddannede. Resten klarer de sociale netværk vi omgiver os med: vi holder op med at ryge når vennerne gør og vi løber en ironman når vennerne gør og vi er tykke og fede når vennerne er det.

Grundlæggende så stopper børns socialisering tilsyneladende længe inden de når konfirmationsalderen (10-12 års alderen) og længe før de for alvor bestemmer om det er smart at ryge. Socialisering er den måde vi internaliserer sociale normer og adfærdsmønstre, risiko vurdering, værdier og hvordan man lærer at indgå i sociale sammenhænge og hierakier. Dvs. at alle de kompetencer vi bygger sundhedspædagogik på er nedfældet i det enkelte menneskes (barns-) runer længe før de må køre på knallert, købe alkohol eller reproducere sig. Her rammer vi altså mindst 10-20 år ved siden af med vores sundhedskampagner.

Men den egentlige grund til at vi rammer helt uden for skiven med sygdomsforebyggelse er at voksnes risiko adfærd og beslutningsveje grundlægges tidligt i en balance mellem negative og positive oplevelser i barndommen. Der er siden 90’erne kommet flere og flere studier, der viser en uhyggelig sammenhæng mellem antallet af negative oplevelser hos børn og deres risiko for sygdom som voksen. De oplevelser, der er tale om vold er: misbrug i hjemmet, en forælder i fængsel, en forælder død, en forælder selvmord, skilsmisse, incest eller svær sygdom hos en forælder.  Jo flere ubehagelige oplevelser jo større risiko er der som voksen for at pådrage sig en række af netop de sygdomme vi gerne vil til forebygge: kroniske smerter, psykisk sygdom, depression, overvægt, rygerlunger, hjerte-kar sygdom, iv-misbrug, alkohol misbrug, antal kønssygdomme, smitsom leverbetændelse, auto-immun sygdom,  teenage graviditet, sene aborter   og sågar skader på telomerer.   

Der er netop nedsat et nationalt prioriteringsråd for medicin og anden behandling. Selvom rådet ikke skal tage sig af forebyggelse så er der alligevel en grund til at de ser på prioriteringerne i sygdomsforebyggelse. Kimen til usund adfærd og sygdomsrisiko lægges i barndommen. Så det er dybest set at slå på en død hest når vi brænder sparsomme sundheds ressourcer af på at få 40-årige til at ændre adfærd og resten bruger vi på at behandle de sygdomme de pådrager sig fordi de ikke hører efter.

Hvis vi nu stoppede med at slå på døde heste og lod være med at råbe til 50-årige døve æsler og i stedet brugte sundhedsmilliarderne på at skabe bedre rammer for børns opvækst uden vold, alkohol, overgreb og mistrivsel, så kan det være vi fik noget for pengene.

Da min søn blev konfirmeret sagde han at vi godt kunne holde op med at opdrage ham – han havde lært i skolen at børn er socialiserede omkring 10 års alderen. Han havde nok mere ret end han selv vidste dengang.

Desværre er der ingen der er villige til at tage konsekvensen af evidensen. Vi slår stadig på voksne mennesker for at få dem til at rette op på sundhedskonsekvenserne af deres negative barndomsoplevelser. Vi føder guld men ender med tungt tungt bly der ikke er til at flytte på.

Det er problematisk, at der ikke er en politisk vilje til kobling mellem børnetrivsel og voksen sygdom. Voksen sygdom forebygges gennem en sund barndom. Det er også problematisk, at der er så lidt tradition for at anlægge et life course perspektiv på voksen sygdom i lægevidenskabelig forskning. For voksen læger (og sundhedspolitikere) starter voksen livet når man får køre kort. Men for de fleste mennesker starter livet ved fødslen og risiko taxameteret starter samtidig. Hvis vi ikke erkender at børneliv tegner voksenlivet på godt og ondt vil vi skulle bygge endnu flere blytunge supersygehuse end dem vi allerede har på tegnebordet. Er det voksent?

Brune øjne: Altid i medierne – aldrig forstået

(Bragt første gang i Ugeskrift for Lægers blog)

Man kan altid læse det – mellem linjerne – når der har været etniske minoriteter involveret i en sag der fanger pressens interesse. En behændig måde at udelade det der dermed bliver åbenlyst: der mangler netop de detaljer der gør historien forståelig og som giver historien en kontekst der forklarer og beroliger læseren.

Jeg kender ikke de præcise omstændigheder omkring den voldsomme situation på Slagelse Sygehus som givet har været skræmmende for de ansatte og for de pårørende der åbenbart prøvede at dysse gemytterne ned. Men inden debatten fører til forskansning af sygehusansatte bag skudsikre glas og benhård retorik er der grund til at tage et helikopter blik på situationens sandsynlige årsager.

Det blev dog hurtigt klart at det centrale element i sagen var den sædvanlige konflikt cocktail som flygtninge/indvandrere ofte løber ind i: 1) en svær men stærkt værdiladet situation i uvante omgivelser  (døende familiemedlem på sygehus)  og 2) kommunikationsbrist og misforståelser, der ikke kunne afklares (manglende tolk og beskedne kulturelle kompetencer).

Da Odense Universitetshospital i 2011 modtog Libyske krigsflygtninge  til operation og rehabilitering  var der optræk til konflikter mellem personalet og patienterne på grund af en lignende cocktail. Situationen blev dog hurtigt løst ved 1) liberal anvendelse af tolke, 2) tale med patienterne om deres behov (sprog, mad, socialt samvær), 3) samtaler med arabisk talende psykolog (psykiske traumer) og 4) omorganisering af sengestuer (kohorte isolation i stedet for individuel isolation). Sagen var at de krigsskadede flygtninge havde flere skjulte traumer end de fysiske og samtidig havde de helt basale behov for at kunne være sammen med andre arabisk talende. De var blevet skræmt af de uhyggelige beskyttelsesdragter, den fremmede mad og stress niveauet eskalerede fordi de ikke kunne forklare personalet hvordan de havde det. Tolken købte hver dag falafel til patienterne og lyttede til deres lange historier og så var der ro.

Hver gang vi modtager en patient i Indvandrermedicinsk Klinik så tænker vi: ”hvad er den anden historie? – hvorfor er denne patient blevet misforstået?”. Oftest er det en kombination af, at der ikke anvendes tolk til de vanskelige samtaler og at ingen har forsøgt at tale med patienten om deres liv og hvad deres bekymringer egentlig går ud på. Sådan er det også med de historier der kommer i medierne hvor det er tydeligt at der er nogen med brune øjne involveret men det står der ikke og vi får ikke den information der forklarer hvad der er foregået. Dermed får de brune øjne en unødvendigt kompliceret kulturel ekstra betydning som er uberettiget.

Politiet var kryptiske og tilbageholdende med informationer om situationen i Slagelse forleden, men sagde dog alligevel at ”vi ved ikke om der er sket en misforståelse eller brist i kommunikationen” . Det politiet siger er at de ikke ved hvad det er de ikke ved – igen fordi der er kommunikationsbrist – men at de nok mistænker  at situationen eskalerede fordi noget blev sagt forkert og blev misforstået. Flere pårørende prøvede faktisk at hjælpe politiet med at dæmpe gemytterne. Men når først konflikttrappen er besteget og sprogbarrieren fastholdes, så bliver det kompliceret.

Som situationen med de Libyske krigsofre lærte os så er der behov for et generelt løft i sundhedsansattes tværkulturelle kompetencer, herunder tværkulturel kommunikation for at undgå at konflikter opstår pga. banale misforståelser der kunne være løst med lidt snilde og en tolk. Det betyder så også at tolke skal være tilgængelige i akutte situationer. Det kan lægeambulancerne tale med om: de er ofte nødt til at indlægge patienter hvis de ikke kan forstå hvad der er problemet, så de er også interesserede i et nationalt tolkebureau med dygtige tolke der er tilgængelige døgnet rundt. Tværkulturelle konflikter skal ikke løses med knipler – heller ikke på sygehus. De skal løses gennem undervisning af personalet og lettere adgang til tolke. Afdelingsspecifik monitorering af patienters og pårørendes stress ”temperatur” ser ud til også at være et vigtigt element i konflikt forebyggelse. Sorg og tab skal forstås og ses i en kompleks kulturel sammenhæng og det må det danske sundhedsvæsen tage til sig i en globaliseret verden.

Men den tidligere humanitære supermagt Danmark har det lidt svært i den globaliserede verden. Professor Allan Krasnik påpeger i debat indlæg i Politiken d. 8.1.16, at Danmark ikke var repræsenteret ved en nylig stor WHO konference om flygtninges helbred og de sundhedstilbud i Europa – de danske stole var gabende tomme. Der er meget, der kan gøres bedre i Danmark, før vi igen trækker kniplerne på sygehus.

Rigtige hjernekirurger hader catering kompetencer

(Bragt første gang i Ugeskrift for Lægers blog april 2016)

Hjernekirurg Henry Marsh sagde i et interview til JyllandsPosten 2.april 2016 (i anledning af hans anmelderroste bog Gør ikke skade), om undervisning i empati på sygehuset hvor han er ansat: ’Hvor er det mærkeligt at jeg nu skal høre en ung mand med baggrund i catering fortælle mig at jeg skal udvikle empati, fastholde fokus og forblive rolig. Når man har kæmpet med død, ulykke, kriser og katastrofer i 30 år er det svært at skulle undervises i den slags. Det er en fornærmelse. At kommunikere med patienter lærer man meget langsomt. De pårørende ringer ikke dagen efter patientens dødsdom og siger, at det klarede Henry Marsh vel nok godt’. 

Første gang jeg læste interviewet synes jeg han havde ret. Men så læste jeg det igen. Det han mener, er jo dybest set, at læger tror de kan udvikle kommunikative evner og empati med sig selv – og at de er tvunget til det fordi de ikke får feedback og fordi ingen har de samme erfaringer som os læger. Det kirurgen i virkeligheden beskriver, er, at mange læger lever ego (-fag)centrisk forankret i hver sit historiske øjeblik, i sit eget lukkede samfund og fysiske miljø: lukket inde i en boble af sin egen erfarede virkelighed og i sine egne kundskaber. Det er et kald at være læge og den allerfineste afdeling man kan blive indlagt på er utvivlsomt: neurokirurgisk. Men så kommer den her unge fløs, der med erfaringer fra et mellemstort cateringfirma underviser i professionel empati. Han kommer til at virke som en særdeles rød klud i ansigtet på den erfarne tyr: hjernekirurgen, der ikke er vant til at tage imod råd fra andre end sin ægtefælle (og kun om tøjvalg).

Det Marsh også afslører mellem linjerne er, at når der aldrig er nogen patienter, der giver ham feedback så kunne det også skyldes en sandsynlig kombination af 1) at han ikke er den (person-)type hjernekirurg man giver feedback. Det indbydes der ligesom ikke til – og det ved alle kollegerne mens patienterne intuitivt opfanger at her er en mand hvis stil ikke kan kommenteres og 2) at han måske slet ikke er så empatisk og god kommunikator som han selv har fundet ud af (med sig selv) og det er der ikke nogen af kollegerne der har haft særlig meget lyst til at fortælle ham – igen fordi hjernekirurgen måske ikke lige indbyder til det. 

Endelig giver hjernekirurgen det tydelige indtryk, at 30 år med død, ødelæggelse, kriser og katastrofer helt af sig selv hærder på en måde, som hæver sig højt op over catering kompetencer og sætter lægen i stand til en slags auto-feedback (når nu man er bedre til det selv). Først afskærer man patienter og kolleger fra at komme med kritik og så opfinder man sit eget interne positive feedback system hvor man automatisk bliver en klogere, dygtigere og mere indfølende læge. Og så kan man ovenikøbet spille helterollen som enmandshæren på operationsgangen – jeg er tvunget af omstændighederne til at rose mig selv. Og den eneste støtte sygehuset tilbyder mig efter 30 år som den allerfineste løve på operationsgangen er en 27-årig mellemleder fra cafeteriebranchen, der vil indføre varm luft omkring det kirurgiske lejrbål, mens kollegerne synger med. Man ser næsten kirurgen stå som ensom svensk ulv på toppen af Riget og hyle mod de gamle dage i horisonten: ’Dansk Jävla’.

Patienter stiller lynhurtigt sig selv to spørgsmål når de møder lægen: 1) Kan jeg stole på denne person (varme-empati) og 2) Kan jeg få respekt for denne person? (kompetencer). Det er ikke et offentligt regnestykke og lægen involveres sjældent i resultatet, hvis man ikke direkte inviterer til dialog om det. Læger går relativt uforandrede ud af patientsamtaler og der er intet der tvinger dem til åbent at reflektere over patient samtalers forløb. Selv efter 30 år kan man som læge ufortrødent traske rundt i sit selvskabte ekko-rum og nyde rollen som patientens bedste ven – mens publikum tænker noget helt andet. Afstanden mellem hvad læger tror patienten siger og mener og så hvad der er deres faktiske hensigt at sige, er enorm. Og den afstand stiger med lægens alder i takt med at lægens auto-feedback mekanisme bliver selvkørende. Birthe Rønn Hornbech sagde engang: ”Når man har læst biblen og H.C. Andersen er der er ikke mere man kan lære om mennesker”. Så det er ikke kun læger men også jurister og økonomer der har auto-feedback når de føler sig ophøjet over catering kompetencer.

Hvis vi som læger vil tages alvorligt som andet end dygtige hjernekirurger (som Henry Marsh helt sikkert er) og vil ses som empatiske professionelle samtale partnere skal vi invitere til dialog om patientens behov og bekymringer og vi skal turde spørge til om patienten føler de kan stole på os som personer og har tillid til vores håndværkskunnen. Dét kræver et fælles sprog med patienten og her kan det godt være at den unge mand fra cateringbranchen er et bedre bud end hjerne kirurgen. Henry Marsh’ oplevelse kunne tyde på det. 

Praktisk klinisk empati er ikke noget alle læger er født med. Mennesker, der har fået konstant positive tilbagemeldinger omkring deres lægelige håndværk kan have svært ved at lære at være nysgerrige omkring andre mennesker. Desuden vil mennesker, der er vant til at løse andres problemer (læger) have vanskeligheder ved at slukke for deres selvkørende deduktive tankegang for at absorbere (endnu) flere detaljer ved at lytte til patienten. De har simpelthen svært ved at slukke for den indre stemme der med auto-feedback kommer fra symptomer til diagnose og ender med behandling som så meddeles patienten.

Nelson Mandela sagde at “Uden sprog kan vi ikke tale med mennesker og forstå dem. Vi kan ikke dele empati for deres håb, drømme og bekymringer uden et fælles sprog. Lægers manglende feedback fra patienter er ikke udtryk for patienters accept eller at læger gør det godt – det er udtryk for at vi ikke inviterer til dialog gennem et fælles sprog og at patienterne er bange for at få skæld ud. Dygtige kirurger som ingen tør sige noget til kan være dødsensfarlige. Hverken skalpel eller scanner løser dét problem.

Tilføjelse 21. februar 2017: Det amerikanske tidsskrift JAMA offentliggjorde I februar 2017 et stort studie blandt over 30.000 kirurgiske patienter, som påviste at læger, hvis problematiske opførsel patienter uopfordret havde kommenteret, havde en højere komplikations rate efter operationen end andre patienter, havde flere medicinske komplikationer end andre patienter og deres patienter blev hyppigere genindlagt. Samlet set havde patienter opereret af læger med problematisk adfærd 13 % flere komplikationer end andre patienter. Uopfordrede oplysninger fra patienter om den behandlende læge har også i andre studier vist sig at være en god indicator for behandlingskvalitet.

Cooper, William O., et al. "Use of Unsolicited Patient Observations to Identify Surgeons With Increased Risk for Postoperative Complications." JAMA surgery (2017).

http://jamanetwork.com/journals/jamasurgery/fullarticle/2601320

Hickson  GB, Federspiel  CF, Pichert  JW, Miller  CS, Gauld-Jaeger  J, Bost  P.  Patient complaints and malpractice risk. JAMA. 2002;287(22):2951-2957.PubMedArticle

5.

Stelfox  HT, Gandhi  TK, Orav  EJ, Gustafson  ML.  The relation of patient satisfaction with complaints against physicians and malpractice lawsuits. Am J Med. 2005;118(10):1126-1133.PubMedArticle

6.

Bismark  MM, Spittal  MJ, Gurrin  LC, Ward  M, Studdert  DM.  Identification of doctors at risk of recurrent complaints: a national study of healthcare complaints in Australia. BMJ Qual Saf. 2013;22(7):532-540.PubMedArticle

Doktor, jeg tror jeg har det der straaass

(Bragt første gang i Ugeskrift for Læger)

Politikere vil have turbo- diagnoser, fordi patienterne stresser politikerne. Men i virkeligheden vil vi alle hellere have tid til at lytte, tænke og skabe mening og sammenhæng. Hurtige discount diagnoser stresser sundhedsvæsenet ud i uhensigtsmæssige vilkårlige og kortsigtede beslutningsprocesser. Men når dagen er omme så starter og slutter problemet med at der er en patient der er bange, stresset og hungrende efter et kompetent svar.

Stressede patienter har svært ved at lytte, tager dårlige beslutninger og stresser lægen ud i forhastede kliniske beslutningsprocesser. Men det er os, lægerne, der er de professionelle, så det er os der har stafetten. Patienter gør det de er bedst til: de mærker et alarmsignal, bliver bange og vil have hjælp – det er deres job. Vores job er derimod at skabe ro, rammer og regelmæssighed fordi patienter kommer ind ad døren med det stik modsatte. Man kan sige at håndteringen af patienters stress er en del af lægers job-beskrivelse. Mennesker er mennesker, også læger, og en engang imellem lader vi os alligevel rive med af patienters stress, følelser, angst og krav – nogle patienter har bare den der evne til at gøre deres behov til lægens. Uden at lægen helt når at opdage det før det er for sent. Det er denne type stressede patienter der kan være dyre og komplekse for alle lige fra almen praksis til et supersygehus – de stopper maskineriet, de er tidskrævende og kommer skævt ind på rutinerne. Vi roder med deres patient forløb indtil patienterne af uransagelige årsager pludselig er ude af væsenet igen uden diagnose og dybt frustrerede. Som vicedirektør Torben Mogensen sagde på en konference om lighed i sundhed: ”Det der er rigtig dyrt for sygehuse, det er når det går galt med patienter”. Stressede patienter kan vi ikke lide: de stresser os, udstiller vores handlingslammelse, rammer organisationens mest ømme tæer, efterlader uløste konflikter og mistillid og giver sure, vrede patienter.

Af samme grund har større firmaer i det private erhvervsliv nu ansat særlige enheder, der er specialister i at håndtere stressede kunder og skabe bedre rammer for at kunne modtage og håndtere dem. Ideen er at visse møder med kunder er forbundet med meget stærke følelser, angst og usikkerhed. Jo bedre man er til at forudses og identificere disse møder gennem en proaktiv indsats, jo bedre kan organisationen skræddersy kundemødet og deres tilbud til den enkelte. Dermed sikres at det overordnede indtryk kunden får af mødet er positivt. Det afgørende er, at de enkelte medarbejdere er forberedt på at stressede kunder er et vilkår og at de vil møde dem hver dag. Det er vigtigt at man kan handle ifht. stressede kunder mhp at kunne reducere stress hurtigt: det betyder at man skal være forberedt med den nødvendige viden om kerneydelse og hvor der er hjælp at hente i akutte problemstillinger. Man skal være klar med et godt præcist svar og en handling der effektivt reducerer samtalens stress niveau. Men den ansatte skal også have et verbalt og følelsesmæssigt beredskab, der sætter dem i stand til at undgå det første trin på konflikttrappen og sætter dem i stand til at styre samtalen med en professionel empati og en tydelig løsnings/handlingsorienteret holdning.

Stressede kunder har nogle karakteristika som enhver læge vil kunne genkende: de har travlt, de er bange, bekymrede, kede af det, blander ting sammen, har økonomiske problemer, pådutter dig deres egne frustrationer, taler i korte sætninger, tonen er negativ, tænder af på uventede ord, fejlfortolker hvad du siger, argumenterer overdrevent og stædigt, vaklende øjenkontakt, ser igennem dig og leder efter din kollega eller chef og stopper samtalen før du får svaret eller reageret.

Der findes oceaner af håndbøger i hvordan man kommunikativt håndterer denne type kunder (For inspiration, se f.eks. denne manual med  700 Ready-to-Use Phrases) .  Sundhedsvæsenet er dog nødt til at tilpasse en model til de meget mere forskelligartede problemstillinger vi skal tage stilling til. I en artikel i Harvard Business Review har 3 forfattere beskrevet et forsøg på at kortlægge hvordan erfaringerne fra det private erhvervsliv har fundet anvendelse i sundhedsvæsenet i patientsammenhænge der ofte er forbundet med et meget højt stress niveau: kræftklinikker og afdelinger. De kommer med følgende eksempler på almene situationer forbundet med højt stress:

•       Sjældne hændelser: Manglende tryghed ved, hvad der foregår – hastige beslutninger med langtids konsekvenser (F.eks. Begravelse….)

•       Manglende kontrol over kvaliteten af hvad der foregår (din bil skal have ny gearkasse, ellers…)

•       Manglende konsekvens hvis noget går galt (juridisk rådgivning v skilsmisse afgørende for økonomi, forældremyndighed)

•       Høj kompleksitet betyder at beslutningsprocessen er uforståelig, foregår i en sort boks, og man får en fornemmelse af magtesløshed (Din computer er død og kan ikke repareres)

•       Hvert step = ny stress ovenpå eksisterende stress (Serielle nye fund ved blodprøver, tilfældige fund ved  scanning, hvad er målet og formålet)

•       Langvarige forløb med store konsekvenser, serielle hændelser der er forbundne, tilbud/undersøgelser, resultater og (be-) handlinger (Bryllup eller genetisk kræft risiko: mamma cancer))

Artiklens forfattere har fulgt udviklingen på en række kræft klinikker og finder nogle gennemgående træk. For det første har klinikkerne, ved at tage udgangspunkt i den samlede patientoplevelse, været tvunget til at se tiden fra patienten mærker noget til patienten har gennemgået sin kemo-og stråleterapi og skal rehabiliteres som en traumatisk rejse der skal hænge sammen og der skal være en tydelig rejsefører. De mest succesfulde klinikker har med held lavet screeningsværktøjer der hjælper de ansatte med at identificere og imødegå situationer der i særlig grad trigger stærke følelser: parkering, ansattes udstråling af overblik og professionalisme (!?), rolig atmosfære, behandlingen måtte ikke finde sted indenfor de fysiske rammer af det ”normale sundhedsvæsen” (!?).

Man anbefaler strategier der tidligt skal opdage og adressere situationer med stærke følelser: forbered patienterne på næste skridt, den overordnede plan. Organisationens håndtering af de stærkt følelsesladede situationer ser ud til at ”sætte sig” som et varigt indtryk på resten af behandlingstilbuddet og der bør derfor arbejdes mere med personalets håndtering af de mest tilspidsede situationer. Der nævnes muligheden for at tilknytte en patient advokat (patient navigator) til patienter der ønsker det og at patienter meget hyppigt får udleveret skriftlige beskrivelser af status og plan så de selv i ro og mag kan læse og stille spørgsmål. Hvert nyt stadie i en udredning kan give anledning til nye stærke følelser og skal tackles som ”en helt ny situation” for patienten. At man skal have kemo-terapi og stråler i ½ år når der er fundet en kræftknude i et bryst er måske rutine for den ansatte men er en grænseoverskridende førstegangsoplevelse for patienten og det kan føre til nye følelser, nye bekymringer og nye stress momenter som er helt nye for patienten (men rutine for afdelingens personale). Samme kan være tilfældet når en type 2 diabetes patient pludselig står overfor at skulle have insulin. Afslutningen af kemo-terapi eller strålebehandling kan ofte være et mix af total lettelse og ekstrem frygt. Personalet kan primært forstå lettelsen men forstår ikke frygten og angsten – hvad nu? Kommer det igen? Hvordan skal jeg klare mig uden sygehuset? Hvor længe lever jeg?

Patienter har gode og dårlige dage men monitoreringen af følelsesmæssige peaks er vigtig. Små screenings spørgsmål kan registreres via f.eks. web baserede programmer, IPADS eller touchskærme i klinikken/ambulatoriet.

Patienter leder efter tegn på omsorg og professionalisme hos lægen. Omsorgsfuld kommunikation er imidlertid ikke en spidskompetence vi fødes med. Det skal læres. Patienter påpeger at lægers sprog, empati, kropsholdning, skjulte værdier kan være afgørende i stressede angstfyldte situationer. Patienter lægger specielt mærke til ”standard” bemærkninger fra personalet som i virkeligheden underminerer deres håb, selvsikkerhed, tro på helbredelse eller tillid til afdelingens evner. Forfatterne foreslår at man gennemgår de ansattes standard formuleringer og udrydder ”aldrig/ikke” udsagn (Der er ikke mere at gøre, det kan ikke lade sig gøre).

Selv om sundhedsvæsenet konstant er i medierne er ydelsen ikke altid så klar og patienter føler ikke de får det de kommer efter. Arbejd på at øge patienters kontrol over forløbet og styrk tilgængelighed (Hvis du tør, så læs essayet: Don't get cancer over the holidays).  Undgå huller i forløbene – de kan forstærke patienters nagende mistro til hvad der foregår. Hav en leder for patientforløb og hensigtsmæssighed og sæt patient koordinator på til forløb der involverer sårbare patienter. Ansæt de rigtige folk til de opgaver der er kerneydelsen – stil dem spørgsmål der viser om de forstår kerneydelsen og er i stand til at levere den. Det er måske ét af de punkter hvor læger står svagest men med størst forbedringspotentiale. Der er mange gode modeller for hvordan man styrker og fastholder en høj moral og et patient centreret personale.

Men når dagen er omme og stress tågerne forhåbentlig letter omkring os så er der måske bare ganske almindelige menneskelige udfordringer tilbage. I en kommentar til reviewet i Harvard Business skriver en læser at han har ét trick: Lær at tage kundens (patientens) temperatur og tyngde punkt (vægt). Det er som bekendt de to sværeste og dyreste patient oplysninger men de er livsvigtige og basale. Vi skal lære at læse patienters temperatur og hvor deres tungeste problem er – så forsvinder deres straaass og vi kan mødes i en ligeværdig samtale der måske fører til en diagnose med tiden, men i hvert fald mindre bekymring på begge sider af bordet og det er nok meget vigtigere. Måske de stressede politikere burde tale med deres læge i stedet for med stressede patienter? Så kunne vi undgå et stressende discount-diagnose ræs på tid.